幼儿姓名 | 性 别 | 出生年月 | ||||||||||
家庭成员 | 称谓 | 姓名 | 文化程度 | 单位及职务 | 联系电话 | |||||||
父亲 | ||||||||||||
母亲 | ||||||||||||
其他 | ||||||||||||
幼儿出生至入园前教养方式 | 父母工余轮流照管 | 母亲或父亲长期在家照管 | ||||||||||
老人看管 | 家中请保姆照料（保姆的年龄、文化水平、性格特征等） | |||||||||||
送小型托儿所 | ||||||||||||
饮食 起居 自理 能力 | 是否能独立进餐 | 食量情况 | ||||||||||
进餐所需时间 | 是否挑食 | |||||||||||
是否有午睡习惯 | 午睡时间 | |||||||||||
能否独立午睡 | 是否会穿脱衣服 | |||||||||||
是否喜欢自己做事 | 大便能否自理 | |||||||||||
是否尿床 | 需大便时能否自己表达 | |||||||||||
是否有特殊病史（如高热、惊厥、脱臼、癫痫等） | 有无食物或药物过敏史 | |||||||||||
智力 个性 交往 能力 | 是否爱拼拆玩具 | 在家主要兴趣、爱好 | ||||||||||
是否喜欢听大人讲故事 | 在家是否娇气 | |||||||||||
是否爱看电视、图书、能保持多长时间 | 是否乐意帮大人做事 | |||||||||||
是否爱提问 | 能否与小伙伴友好玩耍 | |||||||||||
语音是否清晰 | 是否爱与父母、他人交流 | |||||||||||
语意是否完整、清楚 | 在生人面前是否害羞 | |||||||||||
家长意见或建议： | ||||||||||||
备注： | ||||||||||||
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