六年级学生关于社区能源使用情况的调查问巻

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各位居民

你们好！

为更好地改善社区环境，侣导绿色文明生活方式，创建绿色社区，我们特改计了这份调查问卷，用来了解社区环境建设的现状。请您积极配合，认真如实填写。

非常谢您的参与！谢谢！

登封市崇高路小学六（___）班全体同学

___月___日

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年龄______       性别_______     职业_______    学历______

1．家里一共有_______口人。

能源名称	电	天然气	水	暖气	煤炭
在你家所用的能源下面打“√”
消耗数量
主要用途
节能措施

2．家里使用的能源种类及每月的消耗数量：

结束语：本次关于社区能源使用情况——是绿色的吗？社区居民注重节约能源吗？请写出你的意见和建议。